NEXOS
A poco más de cinco meses desde el primer caso en México, el covid-19 ha dejado a su paso mucho sufrimiento y muertes, pero también una gran cantidad de información que puede ser aprovechada hacia adelante. Analizar la experiencia acumulada es indispensable para recalibrar la brújula y mejorar la respuesta a la pandemia. También es un requisito para la rendición de cuentas democrática.
Este texto examina el número de fallecimientos de pacientes hospitalizados con covid-19 en diferentes instituciones del sector salud. La fuente de la información es la base de datos publicada a diario por la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud, en su versión del 13 de agosto. Para mantener la comparabilidad, el análisis se limita a pacientes con resultado positivo en la prueba diagnóstica de SARS-CoV-2 que fueron hospitalizados.
Ilustración: Estelí Meza
A la fecha de corte, poco más de una cuarta parte (26.4 %) de los 505 751 casos confirmados fueron hospitalizados. Éste es el grupo analizado en este texto. De ese conjunto (133 444 pacientes), 48 972 —36.7 %— han fallecido. Si tomamos en cuenta el retraso de aproximadamente dos a tres semanas en el registro de fallecimientos en la base de datos y nos centramos en pacientes que ingresaron a atención hasta el 23 de julio, el porcentaje de hospitalizados con covid-19 que muere —o tasa de letalidad hospitalaria— asciende a 39.5 %.1
A ellos se suman 6 321 casos de personas con covid-19 que, según la propia base de datos, fallecieron sin hospitalización, para un total cercano a las 56 000 muertes confirmadas. Como se ha explicado, muchas otras personas con covid-19 pueden, además, haber fallecido sin ingresar al hospital y/o sin ser diagnosticadas.
La tasa global de letalidad hospitalaria mencionada, de entre 36.7 y 39.5 %, esconde sin embargo una gran variación entre instituciones de atención. El principal hecho para destacar aquí es que el porcentaje de pacientes hospitalizados con covid-19 que muere, difiere de manera muy sustantiva entre instituciones de salud. La gráfica 1 muestra este dato para los principales sectores, tomando todos los datos desde el primer caso a fines de febrero hasta ahora.2
Como puede verse, existe no sólo un fuerte contraste entre el sector público y el privado, sino entre los diferentes sistemas públicos de salud. 4.5 de cada 10 pacientes hospitalizados en el IMSS han fallecido, contra 3.1 en hospitales de la Secretaría de Salud o 1.6 del sector privado.
Desde luego, el volumen total de pacientes atendidos es muy distinto entre sistemas. 27 % del total de pacientes a quienes se ha realizado la prueba diagnóstica han sido atendidos por el IMSS. Si nos restringimos a quienes han sido hospitalizados con covid-19, el porcentaje atendido por esta institución aumenta a 47 % del total. No obstante, el porcentaje de muertes que le corresponde es aún mayor; 57 % de todos los pacientes hospitalizados que han fallecido, lo han hecho en el IMSS.3
Esto es solamente otra forma de ver el hecho principal: según los datos oficiales, el covid-19 es aproximadamente tres veces más mortal para los pacientes hospitalizados en el IMSS que para los atendidos en el sector privado, y dos veces más para los de la Secretaría de Salud o del ISSSTE.
Subrayo desde ahora que no deben sacarse conclusiones apresuradas a partir de estos datos. Las diferencias mostradas en la gráfica 1 reclaman una explicación, pero no son una demostración de que el pronóstico de una misma persona enferma de covid-19 dependa, causalmente, del sistema u hospital que le brinde la atención, ni una estimación exacta del efecto que esta circunstancia pueda tener.
¿Cómo explicar las diferencias en la tasa de letalidad hospitalaria entre instituciones del sector salud?
Asumiendo que la información sobre fallecimientos en la base de datos oficial es de igual calidad para las distintas instituciones,4 las diferencias en fallecimientos de pacientes hospitalizados pueden deberse, principalmente, a dos grandes tipos de factores: el tipo de pacientes que están siendo atendidos por cada sector y factores hospitalarios-institucionales.
La primera categoría incluye todas las características individuales de los pacientes con covid-19 que afectan su riesgo de muerte y que, además, se relacionan con la institución hospitalaria en la que son atendidos. Estos factores pueden ir desde las condiciones de salud preexistentes y los hábitos personales, hasta el perfil demográfico o socioeconómico. También pueden incluir variables más coyunturales, como el tiempo de espera para acudir a la atención médica a partir del inicio de los síntomas5 o la gravedad de los pacientes que están siendo atendidos en cada sector.
Para dar un ejemplo, los estudios han mostrado que el riesgo de morir entre personas con covid-19 aumenta con la edad. Manteniendo todo lo demás constante —incluyendo la calidad de la atención brindada—, esta diferencia en el riesgo por edades podría incrementar la tasa de letalidad para una institución como el ISSSTE, pues su población derechohabiente es, en promedio, de mayor edad que la de otros sistemas.
El segundo gran grupo de factores que podrían estar detrás de la variación en las tasas de letalidad hospitalaria corresponde a las condiciones institucionales que influyen en la calidad de la atención. Por ejemplo, diferencias en infraestructura hospitalaria, equipo, disponibilidad y capacitación del personal, protocolos de atención, etcétera. Algunas de estas diferencias son, por supuesto, estructurales. La pandemia ha hecho más visibles insuficiencias presupuestales, fragilidades y desigualdades arraigadas que condicionan en la práctica el derecho a la protección de la salud.
Otras obedecen a decisiones de más corto plazo. La pandemia llegó a México después de varios años de recortes presupuestales en salud, en medio de la política de austeridad del actual gobierno, con un subejercicio considerable del gasto en salud en 2019 y en medio también de una reorganización (léase centralización) atropellada del sistema. Además, ante la débil coordinación nacional, es posible que la preparación para la pandemia haya sido irregular entre sectores. Si bien el país tuvo una ventana al inicio del año para fortalecer la capacitación, el suministro, etcétera, antes de la llegada del virus, las protestas de médicos y enfermeras sugieren que en algunas instituciones y regiones, la gestión institucional para afrontar la pandemia ha sido particularmente deficiente.
Un primer acercamiento al peso relativo de factores individuales e institucionales en las tasas de letalidad para la población hospitalizada con covid-19 lo brinda la evolución en el tiempo. En la medida en que las diferencias en el perfil de los pacientes atendidos por cada sector se han mantenido relativamente constantes durante la pandemia (por ejemplo, el tipo de comorbilidades o la condición socioeconómica de los derechohabientes en cada sector), las diferencias en letalidad hospitalaria causadas por estos factores se mantendrían, también, relativamente constantes.
La gráfica 1 mostró una fotografía de la proporción de fallecimientos entre pacientes hospitalizados con covid-19 para toda la pandemia. La gráfica 2 muestra la evolución de este indicador en el tiempo para los cuatro principales sectores, desde el inicio de abril hasta el 23 de julio.6
Es claro en la gráfica 2 que no solamente existen fuertes diferencias interinstitucionales en la probabilidad de morir para los pacientes hospitalizados, sino que el panorama ha cambiado con el paso de los meses. La tasa de letalidad hospitalaria ha disminuido de manera considerable en los principales sectores de atención, con la excepción del IMSS. Hacia fines de abril, la probabilidad de morir para los pacientes hospitalizados del ISSSTE y la Secretaría de Salud era cercana a la de los pacientes del IMSS, de alrededor de 45 %. Para mediados de julio, ésta se había reducido aproximadamente 10 puntos porcentuales en el ISSSTE, y más de 20 puntos en hospitales de la Secretaría de Salud. En el sector privado, donde la tasa ha sido más baja desde el inicio, se observa un descenso de aproximadamente 15 puntos porcentuales en el mismo periodo, hasta situarse en un 10 % en promedio para el sector.
Lo anterior podría deberse a cambios en el perfil de los pacientes atendidos por institución en el tiempo; pero también, al aprendizaje médico e institucional. Mejores protocolos y más equipo, así como mayor conocimiento sobre la enfermedad y su posible tratamiento, pueden estar contribuyendo a disminuir las muertes. La excepción es el IMSS, que tiene no sólo la tasa de letalidad más alta, sino un descenso apenas notable y mucho menor que el del resto de las instituciones.
Para evaluar de forma más sistemática la contribución de aspectos individuales e institucionales a la probabilidad de los pacientes hospitalizados de morir, se estimó un modelo estadístico que contempla simultáneamente distintos factores individuales de riesgo, además de la institución de hospitalización.7 Los factores individuales contemplados son el sexo del paciente, la edad, los días transcurridos del inicio de síntomas al ingreso a la unidad de atención y la presencia o ausencia de varias comorbilidades registradas en la base de datos (obesidad, diabetes, enfermedades cardiovasculares, insuficiencia renal, epoc, asma, inmunosupresión, hipertensión, tabaquismo u otras comorbilidades).
Además, como una forma de tomar en cuenta características socioeconómicas, el modelo incluye el índice de marginación del municipio de residencia del paciente, calculado por Conapo a partir de indicadores de ingreso, educación, vivienda y tamaño de localidades. La base de datos de la Secretaría de Salud no contiene datos socioeconómicos individuales. Considerar el municipio de residencia es una forma indirecta de aproximar las carencias sociales que puedan asociarse tanto a la probabilidad de los pacientes de morir, como a la institución de salud que les brinda atención. Sabemos, por ejemplo, que la población en los deciles más bajos de ingreso es atendida sobre todo por la Secretaría de Salud (a través del ex Seguro Popular, ahora Insabi). Si la pobreza está asociada a un mayor riesgo de morir por covid-19, esto podría derivar en una tasa de letalidad más alta para este sector de atención en comparación con el IMSS o el ISSSTE y, en especial, el sector privado.
La gráfica 3 muestra el porcentaje estimado de muertes entre pacientes hospitalizados por edad e institución de atención, después de ajustar por el resto de variables consideradas en el modelo.8 Como referencia, en Estados Unidos la tasa de letalidad para pacientes hospitalizados de entre 50 y 64 años es de 9.8 %. La estimación confirma que la probabilidad de morir es más alta para las personas de mayor edad. Sin embargo, la gráfica también muestra que la proporción de muertes varía de manera sustantiva entre instituciones de atención aun después de considerar diferencias en la edad, las comorbilidades, el tiempo de ingreso a atención después de la aparición de síntomas e incluso, en la marginación del municipio de residencia de los pacientes.9
Nótese que según la estimación, una persona de 40 años hospitalizada en el IMSS tiene aproximadamente la misma probabilidad de morir que una persona de 55 en el ISSSTE o la Secretaría de Salud, o una de 80 en el sector privado. Estas diferencias no pueden explicarse simplemente por determinadas comorbilidades u otros factores contemplados en el modelo.
Aun así, se trata de un patrón descriptivo, que no debe tomarse como demostración definitiva del grado en el que la calidad de la atención en las distintas instituciones está afectando el pronóstico de vida de los pacientes —y cualquier persona con síntomas no debe dudar, en forma alguna, en buscar atención médica temprana. Es posible, por ejemplo, que pacientes con más probabilidad subyacente de morir por razones no contempladas aquí estén siendo desproporcionadamente atendidos por el IMSS, y eso explique (al menos en parte) las muy altas tasas de letalidad en esta institución. También es posible que el IMSS se esté encargando de los casos más difíciles, o esté admitiendo a hospitalización sólo a pacientes relativamente graves.
Sea cual sea la razón, las grandes diferencias en fallecimientos de la población hospitalizada por covid-19 en distintas instituciones son un dato que merece ser conocido, analizado y explicado —además de un testimonio del impacto profundamente desigual de la pandemia. Contar con otros indicadores directamente relacionados con el tratamiento y la atención nos podría ayudar a entender mejor cómo se está haciendo frente a la emergencia en distintos sectores de nuestro segmentado sistema de salud.
La base de datos pública registra, por ejemplo, el ingreso a cuidados intensivos y la intubación de pacientes, pero los datos son tan atípicos (en particular para el IMSS) que es posible que haya diferencias sustanciales en los criterios de reporte entre instituciones (véase nota 4). Dado que los datos públicos son un instrumento para la rendición de cuentas, y que están siendo utilizados por las propias autoridades para tomar decisiones, las aparentes diferencias en criterios de reporte merecen, en sí mismas, ser consideradas y explicadas.
Finalmente, cualquier análisis estadístico es solo un ingrediente para una evaluación completa del desempeño institucional en salud, que necesita ser complementado y corregido con el conocimiento de los epidemiólogos, los médicos y las personas en la primera línea de batalla contra la enfermedad. En el corto plazo, esta evaluación es urgente para contener el ya muy alto costo humano de la pandemia. En el mediano, debe obligarnos a construir las capacidades institucionales para hacer vigente, con más justicia, el derecho a la protección de la salud.
Mariano Sánchez Talanquer
Profesor Investigador del CIDE.
1 Es importante no confundir la tasa de letalidad en la población que requirió hospitalización con la del total de la población infectada (un grupo no observable dado el número limitado de pruebas y la existencia de personas infectadas sin síntomas). Considerando los ingresos a atención hasta el 23 de julio, 12.1 % del total de personas registradas con resultado positivo han muerto.
2 Los sectores mostrados abarcan, en conjunto, el 98.8 % de los pacientes hospitalizados. El resto corresponde a centros de atención universitarios y municipales, IMSS-Bienestar, Cruz Roja y el DIF.
3 A la Secretaría de Salud corresponde 62 % del total de pruebas realizadas, 35 % de los hospitalizados y 29 % de las muertes entre los hospitalizados. Al ISSSTE, 4 %, 8 % y 7 %, respectivamente. A hospitales del sector privado, 2.9 % de las pruebas, 2.7 % de los hospitalizados y 1.2 % de los fallecimientos.
4 La capacidad de registro y procesamiento oportuno de datos es en sí misma un indicador importante de desempeño institucional y puede variar entre sistemas. Sin embargo, los datos de fallecimientos son, probablemente, poco susceptibles a error y diferencias en los criterios de registro. No es el caso para otras variables. La base de datos registra, por ejemplo, solamente 734 pacientes que ingresaron a cuidados intensivos en el IMSS (de 62 493 hospitalizados), una proporción de 1.2 % que parece demasiado baja para ser correcta. Como referencia, el porcentaje es 13.6 % para la Secretaría de Salud y 27 % para los hospitales privados.
5 El tiempo promedio de ingreso a atención a partir del inicio de síntomas para el conjunto de pacientes hospitalizados analizado aquí es de 4.2 días para el IMSS, 4.9 para el ISSSTE, 5 para la Secretaría de Salud y 5.1 para el sector privado.
6 Las tasas de letalidad para las últimas fechas en la gráfica 2 pueden ser actualizadas al alza en los siguientes días, dados los retrasos en el registro de fallecimientos.
7 Modelo logístico simple de dos niveles (individuos anidados en su municipio de residencia).
8 Para mayor precisión, la gráfica muestra la letalidad promedio entre los pacientes hospitalizados para cada edad e institución, tomando en cuenta sus demás características (sexo, comorbilidades, etc.).
9 Nótese que después de ajustar por las variables en el modelo, la letalidad hospitalaria estimada para el ISSSTE es ligeramente más baja que para la Secretaría de Salud, contrario al promedio simple en la gráfica 1. Esto puede deberse al hecho mencionado de que los derechohabientes del ISSSTE son de mayor edad en promedio, de modo que una vez que se remueve esa variable de los factores institucionales, la Secretaría de Salud queda por encima.
